Schweres oder schwieriges Asthma?

05.05.2020

In kaum einem anderen Bereich der Medizin revolutionierte die medizinische Forschung die Behandlung eines Krankheitsbildes mehr als beim Asthma bronchiale. Der Grund dafür ist die Häufigkeit dieser Erkrankung in der Bevölkerung. Man schätzt, dass weltweit rund 350 Millionen Menschen an dieser Krankheit leiden. In Österreich leiden ca. 5 % aller Erwachsenen und sogar 10 % aller Kinder an Asthma.

Neue wissenschaftliche Erkenntnisse brachten in den letzten Jahren immer mehr Licht in die Vorgänge, welche den Entzündungsablauf bei Asthma steuern. Dabei zeigte sich, dass es nicht „das Asthma“ gibt, sondern dass verschiedene, zum Teil sehr unterschiedliche Fehlregulationen im Immunsystem die asthmatypischen Beschwerden verursachen.

Die Vielzahl der Faktoren, die Asthma auslösen können, gibt einen Einblick in das überaus komplexe Regelwerk, das hinter diesem Krankheitsbild steht. Dies beginnt bei körperfremden Eiweißstoffen, die vom Organismus als gefährlich und daher bekämpfenswert betrachtet werden und zu Allergien führen, über körperliche Belastung, genetische Faktoren, Reizstoffe in Nahrungsmitteln, bakterielle und virale Infekte, Medikamente, Übergewicht, anorganische und organische Stäube, Schleimhaut-reizende Dämpfe und Gase, Reflux von Magensaft in die Speiseröhre, Geschlechtshormone bis hin zu Stress und negative, aber auch positive Erregungszustände wie herzhaftes Lachen.

Diese vielen Auslösefaktoren sind verantwortlich für die Dynamik des Asthmas. Dies betrifft die Änderung der Überempfindlichkeit der Bronchien, die Symptome, Intensität und Dauer der Asthmabeschwerden, aber auch Einflüsse auf andere Organe wie Nasenschleimhaut, Nasennebenhöhlen oder Augenbindehäute.

Entsprechend den neuesten wissenschaftlichen Studienergebnissen veröffentlichen internationale Vereinigungen und nationale Fachverbände beinahe jährlich Updates zu den bestehenden Therapieempfehlungen, wobei mit einem Stufenschema auf diese Krankheitsdynamik eingegangen wird.

Da sich mit der Asthmadynamik nicht nur die Leistungsfähigkeit der Bronchien, sondern auch die gewohnten körperlichen Aktivitäten, der Medikamentenbedarf und die Asthma-Symptome ändern, ist die Lungenfunktionsuntersuchung nicht das Maß für den Asthma-Schweregrad, sondern ein Symptomen-Score, den Sie selbst beurteilen können. Das Ziel ist, eine „gute Asthmakontrolle“ unter der mit dem Arzt vereinbarten Asthma-Basistherapie, ohne Notwendigkeit einer zusätzlichen „Notfalls- bzw. Bedarfstherapie“.

Beantworten Sie ganz objektiv die 4 Fragen des Asthmafragebogens und stellen Sie fest, wie gut Ihr Asthma mit der derzeitigen Therapie eingestellt ist. Die Basistherapie im internationalen und österreichischen Stufenschema ist die kombinierte Inhalation eines bronchial erweiternden Medikamentes („Langwirkendes Beta-Adrenergikum“, LABA) und eines entzündungshemmenden Kortisons („Inhalatives CorticoSteroid“ ICS) in unterschiedlicher Dosierung entsprechend dem Schweregrad des Asthmas. Der unermessliche Vorteil der Medikamenteninhalation ist, dass die Substanzen direkt an die Bronchien gebracht werden können, ohne dass andere Organe durch Nebenwirkungen belastet werden. Voraussetzung ist jedoch, dass die Inhalationstechnik optimal beherrscht wird, damit die Medikamente auch in die kleinen Bronchien gelangen, wo die optimale Wirkung entfaltet wird. Dies ist umso wichtiger, als dieselben inhalativen Medikamente auch zusätzlich bei Asthma-Notfällen verwendet werden.

Das beste Medikament ist wirkungslos, wenn es nicht richtig inhaliert wird!

Weitere Therapiemöglichkeiten:

Bei bestimmten Asthmaformen bzw. –schweregraden können alternativ auch Leukotrienantagonisten in Tablettenform eine Stabilisierung des Asthmas bewirken. Diese helfen die Entzündungsreaktion in den Bronchien zu unterbinden.

Studien in den letzten Jahren haben die Wirksamkeit einer dritten inhalativen Substanz („Tiotropium“) bei schwerem Asthmaverlauf bewiesen.

Bei zugrundeliegenden Allergien ist bei günstigem Allergenspektrum mit einem allergologisch erfahrenen Arzt zu besprechen, ob eine spezifische Allergen-ImmunTherapie (AIT, SIT, Hyposensibilisierung) sinnvoll ist. Dabei wird durch die schrittweise gesteigerte Zufuhr des Allergens in Spritzen-, Tabletten- oder Tropfenform eine Toleranz erzeugt, sodass das Immunsystem das Fremdeiweiß nicht mehr bekämpft. Diese Therapie dauert im Allgemeinen 3 Jahre, ist jedoch nur dann wirksam, wenn der Allergenkontakt im täglichen Leben soweit wie möglich reduziert wird.

„Schweres oder schwieriges Asthma“?

Ist eine zufriedenstellende Asthmakontrolle unter der bisher beschriebenen Therapie auch in hoher Dosierung nicht möglich, so liegt der Verdacht eines „schweren Asthmas“ nahe. Die inhalative Therapie mit den 3 Substanzen LABA-ICS und Tiotropium reicht als regelmäßige Basisbehandlung auch in hoher Dosis nicht aus und trotz zusätzlicher Inhalation des LABA-ICS bei Bedarf treten mehrmals wöchentlich Atembeschwerden bei Belastung, in Ruhe oder in der Nacht auf.

Diese Situation bedeutet jedoch nicht, dass die Asthmatherapie nun ausgeschöpft und Sie als Asthmatiker Ihrem Schicksal überlassen sind. In den meisten Fällen liegt der Grund des unbefriedigend eingestellten Asthmas im Management und es ist eine bessere Krankheitskontrolle unter Berücksichtigung der untenstehenden Punkte noch zu erreichen. Dies wird als „schwieriges Asthma“ bezeichnet. Dabei sind die Maßnahmen zur Optimierung der Asthmatherapie vielfältig:

1.Kontrollieren bzw. erlernen Sie die richtige Inhalationstechnik: In regelmäßigen Zeitabständen sollten Sie die Medikamenteninhalation unter ärztlicher Anleitung durchführen, um eingeschlichene Fehler zu korrigieren. Auch kann man die eigene Technik selbstkritisch mit Schulungsvideos testen. Eine gute Anleitung finden Sie unter www.atemwegsliga.de .

2.Halten Sie sich genau an den Therapieplan. Nicht selten vergisst man bei fehlendem Leidensdruck, die Medikamente zur gewohnten Zeit zu inhalieren. Eine Reduktion der Inhalationsdosis führt trotz subjektiver Beschwerdefreiheit zu einer allmählichen Zunahme der bronchialen Überempfindlichkeit, sodass schon eine kleine Irritation der Bronchien einen Asthmaanfall auslösen kann. Sollten Sie Bedenken bezüglich der Inhalation des Kortisonpräparates haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt über Ihre Ängste, reduzieren Sie jedoch keinesfalls die Medikamente selbstständig.

3.Sollten Sie aktiv rauchen, bedenken Sie, dass mit jeder Inhalation von Tabakrauch, aber auch von E-Zigaretten chemisch aggressive Substanzen die Bronchien irritieren und zunehmend überempfindlich machen.

4.Auch Passivrauch führt zu denselben Irritationen der Atemwege, auch wenn dies nur gelegentlich ist. Vermeiden Sie verrauchte Räume oder engen Kontakt mit rauchenden Personen, selbst wenn sie „nur E-Zigaretten dampfen.“

5.Jahre- bis Jahrzehnte-lange Nikotinbelastung führt häufig auch zu COPD, einer chronischen Bronchitis mit Einschränkung der Atemleistung und einem schlechten Ansprechen auf bronchial-erweiternde Medikamente. Diese Erkrankung kann zusätzlich zum Asthma bestehen und den Krankheitsverlauf verschlechtern.

6.Auch ein genetisch bedingter Mangel eines Schutzfaktors für das Lungengewebe (Alpha-1-Antitrypsin) kann unabhängig vom Rauchen zu einer Reduktion der Lungenbläschen und zu Überblähung führen, welche zusätzlich Atemnot bei Belastung verursachen. Aus diesem Grund ist bei schlecht einstellbarem Asthma zumindest einmal die Bestimmung dieses Schutzeiweißes notwendig.

7.Aber auch andere Erkrankungen der Lunge und der Atemwege können Asthma-ähnliche Symptome aufweisen und sind bei therapieresistentem Asthma differentialdiagnostisch zu berücksichtigen. Dazu zählt auch eine nicht selten mit Asthma gemeinsam vorkommende anfallsartige Verkrampfung der Stimmbänder, die Vocal Cord Dysfunction (VCD), die jedoch nicht durch die üblichen Asthmamedikamente beeinflusst werden kann.

8.Oft unterschätzt man die Allergiebelastung in der Umgebung. Als Allergiker sollten Sie genau Bescheid wissen über die Allergene, welche bei Ihnen Asthma, Heuschnupfen oder Nahrungsmittelallergien auslösen können. Lassen Sie sich von allergologisch versierten Ärzten umfassend informieren. Selten denkt man daran, dass der Einfluss ganzjähriger Allergene wie z.B. Hausstaub- und Vorratsmilben, Katzen- und Hundehaare, Schimmelpilze, aber auch kurzfristige saisonale Allergene wie Baum-, Gräser- oder Kräuter-Pollen die Asthmasituation trotz regelmäßiger Medikamenteninhalation verschlechtern können.

9.Auch verschiedene Nahrungsmittel können allergische Reaktionen an den Atemwegen und somit auch mitunter schwere Asthmaanfälle auslösen. Manche Personen mit Hausstaubmilbenallergie können auch nach Genuss von Shrimps, Langusten, Tintenfischen und anderen Meerestieren mit Asthma reagieren, manche Menschen reagieren schon auf geringe Spuren von Erd- oder Haselnüssen mit schweren allergischen Beschwerden der Atemwege bis zum Schockgeschehen. Ähnliche Symptome können durch Weizenmehlprodukte in Kombination mit körperlicher Belastung, Alkohol oder Schmerzmedikamenten ausgelöst werden. Nahrungsmittel können je nach Zubereitungsart mitunter große Mengen Histamin beinhalten. Diese Substanz ist einerseits als Botenstoff lebenswichtig, spielt aber bei allen allergischen Reaktionen eine zentrale Rolle. Bei Störungen des Histamin-Gleichgewichts können die Symptome mannigfaltig sein und bei vielen Organen zu überschießenden Reaktionen führen. Bei Verdacht auf diese Unverträglichkeitsreaktion sollte eine 3- bis 4-wöchige streng histaminarme Diät eingehalten werden. Eine Verbesserung der Beschwerden bestätigt die Histaminintoleranz. Auch Sulfite in der Nahrung können ähnliche Symptome verursachen. Eine diätologische Beratung und die Meidung von Nahrungsmitteln mit hohem Gehalt an diesen Reizstoffen können Asthmaanfälle verhindern.

10.Manche Asthmatiker leiden auch unter chronischen Nasennebenhöhlenentzündungen oder Schleimhaut-Polypen in Nase oder Nebenhöhlen. Typische Symptome sind behinderte Nasenatmung (meist beidseits), Sekretfluss in den Rachen, Kopfschmerzen und Verminderung des Riechvermögens. Diese Wucherungen sind Entzündungsherde, die bedeutenden Einfluss auf das Asthma haben. Aus diesem Grund ist eine gezielte Therapie der Nase und der Nebenhöhlen Voraussetzung für ein stabiles Asthma. Neben kortisonhaltigen Nasensprays wirken neue Medikamente, sogenannte Biologika, gezielt auf diese Entzündungsreaktion in der Nase und in den Bronchien.

11.Es gibt eine große Gruppe von Risikoberufen, welche negativen Einfluss auf das Asthma haben können. Einige von ihnen sind Bäcker, Konditor, Friseure, Tischler, Landwirte, Personen in der Metall-verarbeitenden Industrie, Chemie- und Nahrungsmittelindustrie, Personen, die organischen oder anorganischen Stäuben, Dämpfen (besonders Isozyanaten), Reizgasen (inkl. Ozon aus Laserdruckern) oder Schimmelpilz-Belastung (inkl. schlecht gewarteten Klimaanlagen) oder Autoabgasen ausgesetzt sind. Dabei ist die Aufzählung sicherlich noch lange nicht vollständig und weitere berufliche Risiken müssen individuell erfasst und beseitigt oder zumindest minimiert werden.

12.Nicht nur versteckte Allergene oder Irritanzien am Arbeitsplatz können das Asthma trotz optimaler Inhalationstherapie verschlechtern, sondern auch Reflux von Magensaft in die Speiseröhre. Oftmals bleiben nächtliche Refluxepisoden lange Zeit unentdeckt, da sie meist untypisch in Form nächtlichen Erwachens mit Husten oder Atemnot ohne brennende Schmerzen hinter dem Brustbein oder bitteren Geschmack im Mund ablaufen. Typische Symptome des nächtlichen Magensaft-Refluxes sind jedoch morgendlicher rauer oder kratzender Hals, Verschleimtheitsgefühl im Hals und belegte oder heisere Stimme, welche sich im Laufe des Tages wieder normalisiert. Eine Rachenspiegelung des HNO-Arztes zeigt meist eine typische Rötung des Kehlkopfes. Die abendliche Einnahme eines „Protonenpumpenhemmers“ über mehrere Wochen und Änderung der abendlichen Essgewohnheiten schaffen meist Abhilfe und wirken sich positiv auf das Asthma aus.

13.Bei manchen Asthmatikern können bestimmte Medikamente schwere Asthmaanfälle auslösen. Besonders zu nennen sind hier Acetyl-Salizyl-Säure (Aspirin®) und nichtsteroidale Antirheumatika („NSAR“). Die Unverträglichkeit geht häufig einher mit Nasen- und Nasennebenhöhlenpolypen. Diese Asthmaform bedarf neben der strikten Meidung dieser Schmerzmedikamente einer besonderen Behandlung mit Biologika.

14.Betablocker sind Medikamente, welche zur Behandlung von Herzerkrankungen und Bluthochdruck, aber auch als Augentropfen bei Grünem Star verwendet werden. Als Nebenwirkung können sie die Bronchien engstellen und so das Asthma verschlechtern. Aus diesem Grund sollte der Einsatz von Betablocker vermieden oder falls nicht durch andere Medikamente ersetzbar, von erfahrenen Asthmaspezialisten unter strenger Aufsicht und regelmäßigen Kontrollen eingesetzt werden.

15.Jeder Atemwegsinfekt, egal ob bakteriell oder viral ausgelöst, führt durch die Entzündung der Bronchialschleimhaut zu einer Verschlechterung des Asthmas. Aus diesem Grund sollten Sie alle Möglichkeiten wahrnehmen, um Atemwegsinfekte zu vermeiden. Dazu zählen auch die Pneumokokken-, Influenza- und Keuchhusten-Impfung. Bedenken Sie, dass ab dem 50. Lebensjahr die Intervalle zur Impfauffrischung deutlich kürzer sind, da die Gedächtniszellen des Immunsystems mit zunehmendem Alter an Leistung verlieren.

16.Gezieltes körperliches Training und besondere Atem- und Hustentechniken helfen Ihnen bei Asthmaanfällen die Atemnot und die Überblähung der Lunge abzubauen. Im Rahmen von Asthmacamps für Kinder und Jugendliche, von Kuraufenthalten und ambulanten Reha-Einrichtungen werden Ihnen diese Techniken von erfahrenen Atemphysiotherapeuten vermittelt. Bedenken Sie jedoch, dass Sie dieses Training nicht erst dann beginnen sollen, wenn Ihr Asthma entgleist ist.

17.Asthma greift tief in die Psyche ein. Stress, Aufregung oder Ärger können das Asthma verschlimmern oder sogar Atemnotanfälle auslösen. Hier haben sich verschiedene Entspannungstechniken wie Meditation, autogenes Training, Yoga, Qui Gong, Tai Chi, progressive Muskelentspannung nach Jacobson und andere Methoden sehr bewährt. Probieren Sie in Kursen, welche dieser Techniken den optimalen Einfluss auf Ihr Asthma hat.

18.Seit langer Zeit bestehendes und instabiles Asthma führt bei vielen Personen zu Depressionen. Die Angst vor Anfällen verursacht nicht selten Panikgefühl, Schlafstörungen und sozialer Isolation, die wiederum negative Einflüsse auf das Asthma haben. In diesen Fällen sollten Sie sich der professionellen Hilfe eines Psychotherapeuten anvertrauen. Der Gewinn an Lebensqualität und Asthmakontrolle wird es Ihnen danken.

19.Eine Asthmaform, welche besonders schwierig zu behandeln ist, ist das Asthma bei starkem Übergewicht („Adipositas-assoziiertes Asthma“), da sämtliche inhalativen Medikamente nur geringen Einfluss auf die Atemnot haben. Sogar das klassische „Notfallmedikament“ Kortison bringt nur vorübergehend eine geringe Besserung, kann jedoch bei häufiger Anwendung zu weiterer Gewichtszunahme führen. Lediglich eine konsequente Gewichtsreduktion in Verbindung mit einer individuellen Ernährungsberatung führt zur Stabilisierung des Asthmas und zu einem besseren Ansprechen der Medikamente.

20.Bei teilweise oder nicht stabilem Asthma trotz aller bisherigen therapeutischen Maßnahmen hat sich die Selbstkontrolle mittels eines „Peakflowmeters“ sehr bewährt. Dieses kleine und handliche Gerät wird zur Selbst-Messung der maximalen Luftgeschwindigkeit bei kräftiger Ausatmung verwendet. Nach entsprechender Einschulung durch Lungenfacharzt oder Physiotherapeuten ermöglicht die regelmäßige Peakflowmeter-Messung eine objektive Erfassung der Atemleistung und lässt eine Verschlechterung des Asthmas oft schon Tage vorher erkennen, bevor Sie subjektiv eine Verschlechterung verspüren. In Kombination mit einem Peakflowmeterprotokoll, in dem Sie die Messergebnisse eintragen, und einem Notfallplan, den Sie mit Ihrem Arzt im Rahmen der Einschulung vereinbaren, wissen Sie genau, wann Sie welche Medikamente steigern müssen, um einen Asthmaanfall frühzeitig zu verhindern.

Eine „Check List“ soll Ihnen helfen, alle Möglichkeiten auszuschöpfen, die sich Ihnen zur Verbesserung Ihres Asthmas bieten:

Wenn nun all diese Ratschläge befolgt werden und über 4 – 6 Monate zu keiner Stabilisierung des Asthmas geführt haben, so muss man das Asthma als „schwer“ bezeichnen. Durch spezielle Laboruntersuchungen beim niedergelassenen Lungenfacharzt oder an einer pneumologischen Spezialambulanz kann Ihre Erkrankung genauer verschiedenen Asthmatypen zugeordnet werden. Dadurch ist es möglich, die Entzündung an den Bronchien durch spezielle Medikamente, sogenannte Biologika zu bekämpfen, welche gezielt in den entsprechenden Krankheitsmechanismus eingreifen, jedoch zu keiner Verminderung der Immunabwehr führen.

Nur wenn auch diese Behandlungsstrategie nicht den gewünschten Erfolg bringt, ist die möglichst kurzfristige Einnahme von Kortison über wenige Tage und in möglichst niedriger Dosierung gerechtfertigt.

Die Verabreichung von Kortison-Depot-Injektionen sollte aufgrund der schlechten Steuerbarkeit nach Verabreichung des Medikaments, der langen Wirkdauer von mehreren Wochen oder Monaten und der vielen, teilweise auch irreversiblen Nebenwirkungen definitiv der Vergangenheit angehören.

Prim.i.R. Dr. Gert Wurzinger, Facharzt für Lungenkrankheiten

Literatur beim Verfasser

Zur besseren Lesbarkeit werden personenbezogene Bezeichnungen, die sich zugleich auf Frauen und Männer beziehen, generell nur in der männlichen Form angeführt. Dies soll jedoch keinesfalls eine Geschlechterdiskriminierung oder eine Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes zum Ausdruck bringen. "